Nom
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Prénom
Nom de famille
Adresse courriel
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Confirmation de l’adresse courriel
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Numéro de téléphone
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Pays
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Quels sont vos objectifs bien-être actuels ? Que souhaitez-vous changer ou améliorer pour optimiser votre santé ?
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Catégorie d'âge
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18 à 25 ans
26 à 35 ans
36 à 45 ans
46 à 55 ans
56 à 65 ans
66 à 75 ans
76 ans et plus
Alimentation
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Alimentation saine
Niveau d’hydratation
Envies de sucre, de grignoter
Tout va bien du côté de l'alimentation
Énergie et sommeil
*
Énergie au réveil
Énergie stable pendant la journée
Endormissement
Sommeil réparateur
Réveils nocturnes ou hâtifs
Rêves, cauchemars
Ronflements
Fatigue, sensation d'épuisement
Tout va bien au niveau de mon énergie et de mon sommeil
Émotion et stress
*
Gestion des émotions
Gestion du stress
Nervosité
Tendance à l'anticipation, l'anxiété
Crises d'angoisse
Variations d'humeur
Clarté mentale
Concentration
Tout va bien du côté de ma gestion des émotions et du stress
Digestion
*
Ballonnements, excès de gaz
Acidité digestive
Régularité intestinale
Douleurs abdominales
Nausées
Digestion des émotions
Tout va bien au niveau de ma digestion
Immunité
*
Rhumes, grippes
Maux de gorge
Toux
Congestion et infection des sinus
Douleurs aux oreilles
Feux sauvages, boutons de fièvre
Infections urinaires, vaginales
Tout va bien du côté de mes défenses immunitaires
Douleurs
*
Tensions à la tête
Cou raide
Douleurs au dos
Douleurs articulaires
Inflammation des articulations
Courbatures
Aucune douleur particulière
Santé de la femme
*
Régularité du cycle
Symptômes pré-menstruels
Douleurs menstruelles
Sautes d’humeur
Bouffées de chaleur
Fertilité
Tout va bien d'un point de vue hormonal
Ne s'applique pas
Peau, cheveux, ongles
*
Peau sèche (manque d'huile)
Peau déshydratée (manque d'eau)
Peau grasse
Peau vieillissante
Peau sensible
Irritations et rougeurs
Démangeaisons
Taches pigmentaires
Boutons
Furoncles
Verrues
Perte de cheveux
Cheveux secs
Cheveux gras
Ongles mous, cassants
Aucun souci au niveau de ma peau, de mes cheveux et de mes ongles
Divers
*
Libido
Symptômes d’allergies saisonnières
Mal des transports
Vertiges
Rétention d'eau
Extrémités froides
Engourdissements
Mauvaises circulation
Varices
Tout va bien globalement
Pratiquez-vous ?
*
Le yoga
La méditation
Des activités physiques
Aucune de ces réponses
Précisions
Le type d'exercice, la fréquence, la durée
Êtes-vous ?
*
Parent
Enceinte
Allaitante
Ménopausée
Aucune de ces réponses
Précisions
Si vous êtes parents, merci d’inscrire l’âge de vos enfants / si vous êtes enceinte, merci de mentionner le trimestre de grossesse / si vous allaitez, merci d’indiquer la fréquence / si vous êtes en période de pré-ménopause ou ménopause, merci de préciser depuis quand.
Prenez-vous actuellement ?
*
Des huiles essentielles
Des compléments de vitamines et minéraux
Un supplément de collagène
Des médicaments
Je ne prends rien pour le moment
Précisions
Merci de détailler
Êtes-vous ?
*
Allergique
Intolérant·e
Asthmatique
Épileptique
Non
Précisions
Merci de détailler
Avez-vous des dépendances
*
À la cigarette
Au café
Au sucre
À la drogue
Aux écrans
Non
Autres
Merci de détailler
Souffrez-vous ?
*
De problèmes gastriques ou d’ulcères
De problèmes urinaires ou rénaux
De haute-pression sanguine
De basse-pression sanguine
De cancer
D’antécédents de cancer hormono-dépendant (sein, ovaires, utérus, prostate…)
Non
Autres
Merci de détailler
Avez-vous de l’intérêt pour ?
*
Les huiles essentielles
Les diffuseurs
Les compléments alimentaires
Le collagène
Les produits de soins personnels
Les produits ménagers
Le DIY (fait-maison)
Je n'ai pas d'intérêt particulier dans la liste
Précisions
Merci de détailler
Êtes-vous suivi·e par un professionnel de la santé (médecin de famille, médecin spécialiste, acupuncteur, psychologue, etc.) ?
Autres informations pertinentes ?
Quel est votre budget pour démarrer ?
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